Έντυπο δήλωσης στοιχείων ασθενούς

Μπορείτε να κατεβάσετε την φόρμα σε pdf εδώ.

Οδοντιατρικό

&Ιατρικό Ιστορικό

No. 

Γενικές πληροφορίες

Ονοματεπώνυμο Ασθενούς 
Ημερ. Γεννήσεως 
Διεύθυνση 
Ταχ. Κωδ. 
Τηλ. 
Κινητό 
E-mail 
Επάγγελμα 
Ονοματεπώνυμο Μητέρας (μόνο για παιδιά) 
Επάγγελμα  
Κινητό 
Ονοματεπώνυμο Πατέρα (μόνο για παιδιά) 
Επάγγελμα  
Κινητό 
E-mail Μητέρας 
E-mail Πατέρα 
Όνομα συζύγου (μόνο για ενήλικες) 
Επάγγελμα συζύγου 
Κινητό συζύγου 
Οικογενειακή κατάσταση: 
Ποιος/α σας έχει παραπέμψει στο κέντρο μας; 
Ο λόγος που ο ασθενής ζητά θεραπεία; 

Οδοντιατρικό Ιστορικό

Οδοντίατρος Ασθενούς 
Μήπως ο/η ασθενής τώρα ή πριν καιρό:
NAI
OXI
NAI
OXI

Τρίζει/Έτριζε τα δόντια;
NAIOXI
Έχει/Είχε εγχείρηση στο πρόσωπο ή στις γνάθους;
NAIOXI
Μασά/Μασούσε ή γλύφει/έγλυφε το δάχτυλο ή τα χείλη;
NAIOXI
Έχει/Είχε πρόβλημα ομιλίας;
NAIOXI
Έπεσε και κτύπησε στο πρόσωπο;
NAIOXI
Έχει/Είχε συχνούς πονοκεφάλους;
NAIOXI
Έχει/Είχε πρόβλημα με κρεατάκια στη μύτη;
NAIOXI

Αναπνέει από το στόμα;
NAIOXI
Έχει/Είχε πρόβλημα με τις αμυγδαλές;
NAIOXI
Έχει/Είχε τραύμα στις γνάθους και στα δόντια;
NAIOXI
Έχει/Είχε πρόβλημα στο βούρτσισμα των δοντιών;
NAIOXI
Έχει πόνο στο πρόσωπο;
NAIOXI
Κάνει κλίκινγκ στο άνοιγμα του στόματος;
NAIOXI
Έχει πρόβλημα από οδοντιατρική θεραπεία;
NAIOXI

Ιατρικό Ιστορικό

Γιατρός Ασθενούς (παιδίατρος ή παθολόγος) 

Καρδιαγγειακές παθήσεις 

Λοιμώδεις νόσοι 

Άλλες νόσοι 

Στέρηση 

Νόσοι αίματος 

Νόσοι μεταβολισμού κα ενδοκρινικές διαταραχές 

Αλλεργία 

 
 
Έχετε πάρει στεροειδή τα τελευταία δύο (2) χρόνια;
Παίρνετε στην παρούσα φάση κάποιο φάρμακο;

Υπάρχει κάτι άλλο που θα θέλατε να γνωρίζει ο ορθοδοντικός σας;
Παρακολουθείστε στην παρούσα φάση από κάποιον/α γενικό ιατρό; (εκτός από οδοντίατρο)

Κατανοώ ότι οι πιο πάνω πληροφορίες που έδωσα παραμένουν απόρρητες. Είμαι υπεύθυνος/η για τυχόν λάθη ή παραλείψεις μου κατά τη συμπλήρωση αυτής της δήλωσης. Είναι δική μου ευθύνη να ενημερώσω το Ορθοδοντικό Κέντρο Λάσπος για τυχόν αλλαγές στην ιατρική μου κατάσταση. Επιτρέπω τις απαραίτητες διαγνωστικές εξετάσεις και ορθοδοντική θεραπεία που κρίνεται απαραίτητη να πραγματοποιηθεί από τον Δρ. Χριστόδουλο Λάσπο. Δίνω την άδεια μου για να ληφθούν φωτογραφίες από την πρώτη μου επίσκεψη μέχρι και το τέλος της θεραπείας τόσο δικές μου ή του παιδιού μου, όποιος/α ακολουθεί θεραπεία. Οι φωτογραφίες αυτές μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην ιστοσελίδα και τα κοινωνικά δίκτυα του Ορθοδοντικού Κέντρου Λάσπος, σε επιστημονικές συναντήσεις, σε παρουσιάσεις και σε δημοσιεύσεις επιστημονικού χαρακτήρα.

 

Εξουσιοδοτώ το Ορθοδοντικό Κέντρο Λάσπος όπως επικοινωνεί μαζί μου κάνοντας χρήση των στοιχείων επικοινωνίας που έχω δηλώσει στο παρόν έντυπο. Διατηρώ το δικαίωμα οποιαδήποτε στιγμή να ζητήσω να μην μου αποστέλλει ενημερωτικό υλικό.

Υπογραφὴ (κηδεμὸνα για ανήλικους)
 
Ημερομηνἰα
ΟΙ ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΑΡΑΜΕΝΟΥΝ ΑΠΟΡΡΗΤΕΣ



Start typing and press Enter to search

Shopping Cart

Πλήρες Όνομα
Τηλέφωνο

Email
Διεύθυνση

Επιθυμητή ημερομηνία
Επιθυμητή ώρα

Πλήρες Όνομα
Τηλέφωνο

Email
Διεύθυνση

Επιθυμητή ημερομηνία
Επιθυμητή ώρα

Πλήρες Όνομα
Τηλέφωνο

Email
Διεύθυνση

Επιθυμητή ημερομηνία
Επιθυμητή ώρα